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코로나19 치료제 본인부담금 부과 방안 안내

< 중앙방역대책본부 자원지원팀, ’24.4.24.(수) >

1.  추진배경

○ 코로나19 치료제 3종(먹는 치료제: 팍스로비드, 라게브리오, 주사용 치료제: 베클루리주)을 긴급사용승인 등을 통해 도입, ‘20.7월부터 정부 주도 하에 고위험군 대상 무상 지원 중

○ 코로나19 엔데믹 전환에 따라 위기단계 하향 예정(경계→관심, 5.1.)으로, 치료제 무상지원을 유지할 방역적 긴급성은 감소

○ 다만, 건보 등재가 지연되고 있는 상황에서 정부 지원 중단 시 시중유통체계 미비 및 고가 약제에 대한 환자 비용 부담 전가로 인해 고위험군 환자에 대한 의료공백 발생 우려

○ 이에, 코로나19 치료제의 일반 의료체계로의 단계적 편입의 일환으로 건보 등재 이전 소정의 본인부담금 부과 추진

2. 본인부담금 부과 운영방안

○ (추진방향) 정부구매 및 정부유통을 통한 코로나19 고위험군 대상* 치료제 지원체계를 유지하되, 일부 환자 본인부담금 부과

* (먹는치료제) 만 60세 이상 고령자 또는 만 12세(팍스로비드), 만 18세(라게브리오) 이상 면역저하자·기저질환자, (주사제) 중증 입원환자

○ (부과금액) 5만원(약제 수령 및 주사제 투약 시 1명분 당 1회 지불)*

* 팍스로비드 1명분(5일치), 라게브리오 1명분(5일치), 베클루리주 1명분(중증 5일치, 경증 3일치)

※ 본인부담금은 조제·투여기관에서 환자가 약제를 교부·주사제 투여받는 경우 발생하며, 처방시에는 본인부담금 발생하지 않으나 발생사실 안내 및 복용의사 사전확인 후 처방 필요

- 단, ①의료급여 수급권자, ②차상위 본인부담경감대상자에 해당하는 경우 무상지원 유지**

** 처방전 또는 건강보험공단 수진자 조회 프로그램 등으로 종별 확인 가능

○ (시행일자) ‘24.5.1. 0시

< 코로나19 치료제 본인부담금 부과 대상 (‘24.5.1. 오전 0시~) >

약품명	대상자		본인부담금
베클루리주 팍스로비드 라게브리오	건강보험 가입자	일반 환자	5만원
		차상위 본인부담경감대상자	0원(무상)
	의료급여 수급권자	1종
		2종

* 의료급여 수급권자(1,2종), 차상위본인부담금경감대상자 외에는 유상지원 대상에 해당

○ (추진체계) ➊치료제를 조제·투약하는 의료기관·약국(담당기관)이 환자에게 본인부담금을 납부받고, ➋건보공단이 담당기관에 지급할 요양급여비용에서 기관이 납부받은 본인부담금에서 인센티브를 제외한 금액을 공제 후 기관에 지급 ➌건보공단이 질병청에 반환

* 본인부담금의 2%(1천원)을 담당기관에 제공, (공제금액=49,000원×유상지원사용량)

< 코로나19 치료제 본인부담금 부과 운영 절차 >

<담당기관>		<질병청>		<담당기관>		<담당기관>
①재고관리시스템 수요량 입력	▶	②치료제를 일괄 구매하여 담당기관에 무상 공급	▶	③환자에게 본인부담금 징수 및 약제 교부 *무상 지원 대상 확인	▶	④재고관리시스템 사용량 입력 및 처방전 보관
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<건보공단>		<질병청>		<담당기관>		<질병청>
⑧반환 대상 담당기관 요양급여비용에서 본인부담금 공제 후 질병청으로 반환	◀	⑦반환대상・금액 확정, 건보공단에 통보 및 반환 요청	◀	⑥반환금액 확인 및 의견 제출	◀	⑤담당기관 별 반환금액 초안 작성 및 안내

3. 행정 사항

○ (담당기관 지정) 코로나19 치료제 담당기관(약국, 의료기관) 지정 절차를 통해 본인부담금 징수 및 요양급여비용 공제 관련 동의서 확보

* (지정절차) ①코로나19 치료제 담당기관 지정 신청(약국, 의료기관→관할 보건소) → ②신청기관 요건 확인 및 담당기관 지정 통보(보건소→담당기관) → ③지정 기관 목록 및 서류(본인부담금 공제 등 동의서) 제출(보건소→시·도→질병청→건보공단)

< 기관별 역할 >

기관별		협조기관으로서의 역할	수행주체로서의 역할
질병청		-	▪코로나19 치료제 담당기관 지정·관리 ▪담당기관에 사전 안내(의견청취) ▪반환대상·금액 확정 후 건보공단에 통지
건보공단		▪질병청 요청에 따라 담당기관 검증 지원	▪본인부담금 공제, 미반환금 조치 진행 ▪반환완료 후 질병청에 지급
시도		▪코로나19 치료제 업무 총괄	-
보건소		▪코로나19 치료제 담당기관 본인부담금 반환 업무 지원	▪코로나19 치료제 담당기관 지정관리 담당기관 지정 총괄 및 목록 관리 기타 코로나19 치료제 관련 사항
담당기관	처방 기관	-	▪코로나19 치료제 처방 ▪처방 시 환자에게 본인부담금 발생 안내 및 복용 의사 확인
	조제·투여 기관	-	▪코로나19 치료제 초제·투여 ▪환자에게 치료제 제공 시 본인부담금 징수 및 징수금 질병청 반환*

○ (본인부담금 정산) 분기별 정산절차 진행(1차: 7월, 5~6월분, 2차: 10월, 7~9월분, 3차: ’25.1월, 10~12월분), 정산완료 후 반환금 국고 납부

< 본인부담금 정산 세부절차 >

주체		내용		추진시기
질병청		▪본인부담금 반환 대상 목록 초안 작성(재고관리시스템) * 5.1일 시행 → 분기별 정산(6월말, 9월말, 12월말 기준)		시행일(5.1)이후
		⇩
질병청		▪본인부담금 반환 대상 기관에 대한 사전 안내* * 반환예상 금액 및 내역, 사유 등을 구체적으로 안내 * 행정절차법 제21조에 따라 10일 이상 의견제출기간 부여 필요		1차7월 1주
		⇩
질병청		▪의견청취를 거쳐 반환대상·금액 확정 ▪반환대상 및 금액을 건보공단에 통보, 정산 요청		1차7월 3주
		⇩
건보공단		▪반환대상 담당기관(약국·의료기관)에 대해 정산진행		1차7월 4주
		⇩
건보공단		▪반환대상 의료기관에 대해 요양급여비용 등에서 공제(상계) 후 질병청에 지급 및 결과 통보 * 건보공단은 우선순위채권자 존재 등으로 인해 본인부담금 채권에 대해 공제(상계) 불가능 한 경우, 공제 등록일자부터 최대 3개월까지 관리 후 공제 등록 해지 및 미반환 내역 질병청 통지		1차8월 1주

4. 향후 추진 일정

○ 담당기관 및 대국민용 홍보물(리플렛 등) 배포(4.4주)

붙임		코로나19 치료제 무상지원 유지 대상

□ 무상지원 유지 대상

○ 코로나19 고위험군 중 의료급여 수급권자(1·2종) 또는 건강보험 차상위 본인부담경감대상자

< 코로나19 치료제 무상지원 유지 대상 >

구분		내용
의료급여 1종	국민기초생활보장법에 의한 수급권자	▸ 국민기초생활보장 수급권자 중 근로능력이 없는 자만으로 구성된 가구 - 18세 미만, 65세 이상 - 중증장애인 - 임산부, 병역의무이행자 등
	타 법에 의한 수급권자	▸ 이재민(재해구호법), 노숙인 ▸ 다음 타법 의료급여수급권자 중 근로능력이 없는 자만으로 구성된 가구(‘23.1.1 신규 수급권 신청자부터 적용) - 의상자 및 의사자의 유족 - 국내 입양된 18세 미만 아동 - 국가유공자 및 그 유족ㆍ가족 - 국가무형문화재 보유자 및 그 가족 - 새터민(북한이탈주민)과 그 가족 - 5ㆍ18 민주화운동 관련자 및 그 유가족 * 근로능력 유무 기준은 국민기초수급권자와 동일 ※ 행려환자 (의료급여법 시행령)
의료급여 2종	국민기초생활보장법에 의한 수급권자	▸ 국민기초생활보장 수급권자 중 근로능력이 있는 가구
	타 법에 의한 수급권자	▸ 타법 의료급여수급권자 중 근로능력이 있는 가구 (‘23.1.1일 신규 수급권 신청자부터 적용)
차상위 본인부담경감대상자	▸ 희귀질환, 중증난치질환·중증질환자, 6개월 이상 치료를 받고 있거나 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만 아동 중 세대의 소득인정액이 기준 중위소득의 50%이하이고, 부양요건을 충족하는 자